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Normativa e prassi

Cure mediche non convenzionate: imponibili “in corsia” se no esenti

Impraticabile separare le due tipologie di servizi, perché riconducibili allo stesso codice di attività Ateco

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Trattamento Iva differenziato per le prestazioni sanitarie rese all’interno di cliniche private non convenzionate con il Servizio sanitario nazionale: sono imponibili tutte quelle fornite, da personale medico e paramedico che opera all’interno della struttura, a pazienti ospedalizzati; esenti, invece, le prestazioni rese a non ricoverati da operatori sanitari, sia in qualità di liberi professionisti sia per conto della casa di cura. Sono le prime precisazioni che si evincono dall’articolata risposta fornita dall’Agenzia delle Entrate, con la risoluzione n. 87/E del 20 agosto, a una clinica privata non convenzionata.
In realtà, il quesito posto punta a capire se, una volta stabilito il corretto trattamento Iva applicabile alle suddette prestazioni sanitarie, variabile come visto, in dipendenza della “modalità” di effettuazione (in regime di ricovero o in ambulatorio) e, come si vedrà, del contesto (con o senza convenzione), sia possibile operare la separazione “contabile” delle due attività. Questo per ovviare alle limitazioni della detrazione Iva connessa all’applicazione del pro rata.
La società lamenta, infatti, che, nel rispettare le disposizioni di una legge della propria regione, ha fatturato in esenzione tutti i servizi relativi alla cura, alla diagnosi e alla riabilitazione sia di degenti sia di soggetti non ricoverati, registrando come imponibili soltanto le prestazioni riguardanti il comfort degli ospedalizzati. In particolare, nelle ipotesi di visite private effettuate nei suoi locali nell’ambito di un rapporto diretto tra medico e paziente, ha attuato una particolare modalità di fatturazione: la clinica fattura al cliente, poi, l’operatore sanitario fattura alla clinica. Il meccanismo ha, naturalmente creato uno squilibrio nella determinazione del volume d’affari della casa di cura, dilatando sempre più quello per operazioni esenti, con conseguenze negative sul regime di detrazione Iva.
L’Agenzia non ritiene corretta la procedura “contabile” adottata, rilevando altresì l’erronea interpretazione della legge regionale. Le parole “… solo chi gestisce l’attività sanitaria, in quanto titolare dell’autorizzazione ad esercitare suddetta attività, può fatturare le prestazioni erogate dalla struttura” vanno, infatti, riferite esclusivamente alle prestazioni sanitarie rese direttamente dalla clinica privata al paziente, chiaramente servendosi del medico. Pertanto, il libero professionista che riceve e visita nell’ambulatorio della casa di cura il suo cliente, deve emettere fattura, in esenzione, in modo autonomo e direttamente nei confronti del paziente, anche se i compensi finiscono nelle casse della struttura privata.
Altro neo del comportamento “contabile” della società sta nell’aver applicato l’esenzione ai servizi sanitari indirizzati ai ricoverati. Qui entra in gioco il contesto nel quale tali prestazioni vengono rese, cioè “non in convenzione”. La specifica norma contenuta nel Dpr 633/1972 esenta, infatti, unicamente “le prestazioni di ricovero e cura rese da enti ospedalieri o da cliniche e case di cura convenzionate, nonché da società di mutuo soccorso con personalità giuridica e da ONLUS compresa la somministrazione di medicinali, presidi sanitari e vitto, nonché le prestazioni di cura rese da stabilimenti termali”. Quindi, per le cliniche e case di cura private l’esenzione opera soltanto se le stesse sono “convenzionate”. Nel caso esaminato nella risoluzione, al contrario, tutte le operazioni “in corsia” sono imponibili tanto in relazione alla componente relativa all’alloggio e all’assistenza, quanto alla parte più propriamente attinente alla diagnosi e alla cura. È corretta, invece, la fatturazione in esenzione emessa dalla clinica stessa nei confronti del paziente, in relazione alle prestazioni di diagnosi, cura e riabilitazione rese ambulatorialmente, dai medici e paramedici che operano all’interno della casa di cura, per conto della struttura sanitaria.
Infine, in merito alla possibilità di separazione delle due attività, quella relativa alle prestazioni mediche effettuate da personale sanitario con rapporto libero professionale da quella tipica della casa di cura, al fine di avere una maggiore detrazione Iva, gli esperti del Fisco disapprovano. Si tratta di attività “identiche” e non scindibili, perché, nonostante siano assoggettate a un diverso regime Iva, sono entrambe riconducibili allo stesso codice della classificazione Ateco.
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